تقرير مفصل عن الحوادث • الإبلاغ عن التسمم الغذائي الآن. حماية الآخرين • iwaspoisoned.com

1. معلومات الاتصال

الاسم الأول*و هذا السؤال مطلوب.

الاسم الأخير*و هذا السؤال مطلوب.

مدينة*و هذا السؤال مطلوب.

حالة*و هذا السؤال مطلوب.

الرمز البريدي*و هذا السؤال مطلوب.

في أي بلد تعيش*و هذا السؤال مطلوب.

عنوان البريد الإلكتروني*و هذا السؤال مطلوب.

رقم الهاتف

2. ما هو نوع جنسك؟*و هذا السؤال مطلوب.

ذكر
انثى
آخر

3. ما هو عمرك

4 - ما هي مهنتك؟*و هذا السؤال مطلوب.

الأعراض بداية

5 - بداية القيء؟*و هذا السؤال مطلوب.

6 - ظهور الإسهال؟*و هذا السؤال مطلوب.

7 - بداية الغثيان؟*و هذا السؤال مطلوب.

8 - بداية الحمى؟*و هذا السؤال مطلوب.

9 - أعراض أخرى من ذوي الخبرة؟

10 - أعراض/تعليقات أخرى

11 - الصحة الحالية؟*و هذا السؤال مطلوب.

لا تزال مريضة
استردت

الرعاية الطبية

12 - دخول المستشفى؟*و هذا السؤال مطلوب.

13 - زيارة الطبيب؟*و هذا السؤال مطلوب.

14 - التشخيص؟*و هذا السؤال مطلوب.

15 - عينة دم مأخوذ؟*و هذا السؤال مطلوب.

16 - عينة البراز مأخوذ؟*و هذا السؤال مطلوب.

حول مشترياتك

17 - مكان الشراء؟*و هذا السؤال مطلوب.

اسم المكان*و هذا السؤال مطلوب.

عنوان الشارع*و هذا السؤال مطلوب.

مدينة*و هذا السؤال مطلوب.

حالة*و هذا السؤال مطلوب.

الرمز البريدي*و هذا السؤال مطلوب.

بلد

تفاصيل الحادث

18 - التاريخ والوقت الذي أكلت فيه*و هذا السؤال مطلوب.

19 - كم عدد الأشخاص الذين يأكلون في مجموعتك؟

20 - كم عدد الآخرين الذين أصيلوا بالمرض؟

21 - مادة مشتبه بها من الطعام/المشروبات؟

لشكاوى المنتج فقط

22 - تاريخ شراء السلعة؟

تقويم

23 - اسم العلامة التجارية

24 - اسم المنتج

25 - اسم الشركة المصنعة

26 - تاريخ انتهاء الصلاحية

تقويم

تاريخ الطعام

27 - تاريخ الطعام لمدة 72 ساعة*و هذا السؤال مطلوب.

الاتصال والتعليقات
يرجى إدخال معلومات الاتصال للآخرين في مجموعتك الذين أصيبوا بالمرض. يمكنك أيضا إضافة تعليقات أخرى أدناه.

28 - الاتصال 1

29 - الاتصال 2

30 - الاتصال 3

31 - الاتصال 4

32 - معلومات الاتصال الأخرى:

33 - تعليقات أخرى:

تقرير

هل مررت بتجربة سيئة في تناول الطعام خارج المنزل؟

عادةً ما يريد الناس معرفة:

تقرير مفصل عن الحوادث iWasPoisoned.com

تقرير

هل مررت بتجربة سيئة في تناول الطعام خارج المنزل؟

عادةً ما يريد الناس معرفة:

تقرير مفصل عن الحوادث iWasPoisoned.com

بلد

النوع

التاريخ